| 貴社名 |
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| ふりがな |
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| 担当者名 |
様 |
| ふりがな |
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| 部署名 |
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| 都道府県 |
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| 郵便番号 |
− |
| 住所 |
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| ビル・マンション名 |
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| TEL |
例：0568-41-6226 |
| FAX |
例：0568-41-6276 |
| E-mail |
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| ご連絡返信方法 |
TEL FAX e-mail |
| 産業廃棄物・土壌分析 チェック項目 |
| 試料名 |
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| 種類 |
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| 採取場所 |
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| (住所) |
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| (ﾋﾞﾙ・ﾏﾝｼｮﾝ名・室名) |
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| 試料採取者 |
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| 受付方法 |
弊社採取 収集 持込 |
| 採取年月日 |
年 月
日 天候 |
| 受付年月日 |
年 月
日 |
| 分析項目 |
溶出試験 含有量試験 |
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四塩化炭素 |
1.2-ジクロロエタン |
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1.1-ジクロロエチレン |
シス-1.2-ジクロロエチレン |
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1.3-ジクロロプロペン |
ジクロロメタン |
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テトラクロロエチレン |
1.1.1-トリクロロエタン |
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1.1.2-トリクロロエタン |
トリクロロエチレン |
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ベンゼン |
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カドミウム及びその他化合物 |
六価クロム及びその化合物 |
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シアン化合物 |
水銀及びその化合物 |
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アルキル水銀 |
セレン及びその化合物 |
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鉛及びその化合物 |
砒素及びその化合物 |
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ふっ素及びその化合物 |
ほう素及びその化合物 |
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ポリ塩化ビフェニル(PCB) |
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シマジン（CAT） |
チオベンカルブ |
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チウラム |
有機りん化合物 |
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溶出ｐH |
含水率 |
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熱しゃく減量 |
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ダイオキシン類 |
溶出試験 含有量試験 |
| 水質分析 チェック項目 |
| 生活環境項目 |
水質イオン濃度 |
生物化学的酸素要求量 |
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化学的酸素要求量 （淡水） |
化学的酸素要求量 （海水） |
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浮遊物質 |
ヘキサン抽出物質 （油分） |
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ヘキサン抽出物質 （動植物油） |
ヘキサン抽出物質 （鉱物油） |
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フェノール類 |
銅 |
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亜鉛 |
溶解性鉄 |
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溶解性マンガン |
クロム |
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ふっ素 |
大腸菌郡数 （平板法） |
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全窒素 |
全りん |
| 納期希望日 |
年 月
日 |
| 工事名称 |
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| 作成部数（通常１部） |
部 |
