| 貴社名 |
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| ふりがな |
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| 担当者名 |
様 |
| ふりがな |
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| 部署名 |
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| 都道府県 |
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| 郵便番号 |
− |
| 住所 |
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| ビル・マンション名 |
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| TEL |
例：0568-41-6226 |
| FAX |
例：0568-41-6276 |
| E-mail |
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| ご連絡返信方法 |
TEL FAX e-mail |
| 排ガス チェック項目 |
| 試料名 |
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| 種類 |
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| 採取場所 |
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| (住所) |
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| (ﾋﾞﾙ・ﾏﾝｼｮﾝ名・室名) |
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| 試料採取者 |
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| 受付方法 |
弊社採取 収集 持込 |
| 採取年月日 |
年月 日 天候 |
| 受付年月日 |
年月 日 |
| 分析項目 |
ばいじん （ダスト） |
硫黄酸化物 |
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窒素酸化物 |
一酸化炭素 |
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ふっ素化合物 |
塩素 |
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塩化水素 |
水銀 |
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全炭化水素 |
その他金属化合物等 |
| 悪臭物質 チェック項目 |
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アンモニア |
メチルメルカプタン |
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硫化水素 |
硫化メチル |
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二硫化メチル |
トリメチルアミン |
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アセトアルデヒド |
プロピオンアルデヒド |
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ノルマルブチルアルデヒド |
イソブチルアルデヒド |
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ノルマルバレルアルデヒド |
イソバレルアルデヒド |
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イソブタノール |
酢酸エチル |
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メチルイソブチルケトン |
トルエン |
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スチレン |
キシレン |
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プロピオン酸 |
ノルマル酪酸 |
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ノルマル吉草酸 |
イソ吉草酸 |
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臭気指数 （臭気濃度） |
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| 騒音／振動 チェック項目 |
| 騒音測定 |
工場騒音 |
建設工事騒音 |
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道路交通騒音 |
新幹線鉄道騒音 |
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航空機騒音 |
周波数分析 |
| 振動測定 |
工場振動 |
建設工事振動 |
|
道路交通振動 |
周波数振動 |
| 納期希望日 |
年月 日 |
| 工事名称 |
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| 作成部数（通常１部） |
部 |
