分析依頼書(室内環境測定)
注意事項
測定に先立ち工事施工者様又は申込者様に準備作業(窓の開閉、室内扉の開放等)を原則としてお願いしています。
測定箇所が複数で記入欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。


貴社名
ふりがな
担当者名  
ふりがな
部署名
都道府県
郵便番号
住所
ビル・マンション名
TEL 例:0568-41-6226
FAX 例:0568-41-6276
E-mail
ご連絡返信方法 TEL   FAX   e-mail
室内環境 チェック項目 
建物名称
測定箇所数 箇所
建築場所
(住所)
(ビル・マンション名・室名)
工事予定年月日 内装工事完了日 工事竣工・入居(予定)年月日
   
測定希望年月日    
希望する測定物質 ホルムアルデヒド     アセトアルデヒド
トルエン              キシレン
スチレン エチルベンゼン
パラジクロロベンゼン テトラデカン
ノナナール フタル酸
農薬
測定方法 標準法(吸引方式) パッシブ法(拡散方式)
測定項目 空気音遮断性能測定 D値 床衝撃音遮断性能測定 L値
室内騒音 N値 残響時間
音声明瞭度 音圧レベル分布
測定場所(室名等)
報告書宛名
作成部数(通常1部)

備考 *測定箇所数が複数の場合こちらにご記入下さい。
                 


 *<お問合せ先
愛知県小牧市大字小松寺字上仲田634番地の1
〒485-0828 TEL 0568-41-6226(代) FAX 0568-41-6276
 
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