| 貴社名 |
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| ふりがな |
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| 担当者名 |
様 |
| ふりがな |
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| 部署名 |
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| 都道府県 |
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| 郵便番号 |
− |
| 住所 |
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| ビル・マンション名 |
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| TEL |
例：0568-41-6226 |
| FAX |
例：0568-41-6276 |
| E-mail |
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| 建材用/空気中 チェック項目 |
| 建物名称 |
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| 試料種類 |
吹き付け材 |
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※採取部位施工年 |
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吹き付け材以外 |
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※採取部位施工年 |
| 採取場所 |
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| 試料採取 |
自社で採取を行う |
弊社に採取を依頼する |
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収集 |
持込（郵送を含む） |
| 採取年月日(希望日) |
年 月 日 |
| 試料採取者 |
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| 報告書宛名 |
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| 作成部数（通常１部） |
部 |
| 建材用チェック項目 |
| 分析方法/分析項目 |
JIS A 1481 |
Ｘ線回折法（定性分析） |
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位相差顕微鏡（分散染色法） |
Ｘ線回折法（定量分析） |
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定性分析結果が『石綿含有せず』の場合でも、定量分析を希望する |
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※通常、定性分析結果が『石綿含有せず』の場合は、定量分析は実施しません。 |
| 簡易分析 |
簡易分析を希望する |
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注）法的な証明、根拠に使用することはできません。
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ロックウール等（鉄を含んだ人口石綿）には使用できません。 |
| 納期希望日 |
位相差 定性分析迄 年 月 日 |
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定量分析迄 年 月 日 |
| 空気中チェック項目 |
| 採取箇所数 |
箇所 |
| 測定方法 |
環境庁モニタリングマニュアル |
作業環境測定ガイドブック |
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繊維状物質測定マニュアル(社団法人日本作業環境測定協会) |
| 分析項目 |
石綿繊維濃度(位相差顕微鏡による計数法) |
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石綿繊維濃度(低温灰化−位相差顕微鏡による分散染色法) |
| 納期希望日 |
年 月 日 |
